高額療養費(医療費が高額になった時)

印刷文字を大きくして印刷更新日：2021年11月1日更新

制度について

医療機関の窓口で支払った医療費の自己負担が、1か月に一定額(自己負担限度額)を超えた時は、あとでその超えた額が後期高齢者医療制度から高額療養費として、被保険者に対して支給されます。

また、「限度額適用認定証」等を医療機関の窓口に提示することで自己負担限度額までを支払えばよい制度となっています。(保険適用外の医療費、入院時の食事代、差額ベッド代等は含めません。)入院等医療費が高額になる際は、あらかじめ役場住民生活課国民健康保険係の窓口にて「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請をして下さい。

※区分により「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要ない場合もあります。

高額療養費算出にあたっての自己負担限度額の計算方法

1.暦月(1日から末日まで)ごとに計算します。

2.1つの医療機関ごとに計算します。

3.同じ病院で歯科がある場合、歯科も合算し計算します。

4.入院と通院は合算し計算します。

5.処方箋に基づく薬局での自己負担は、病院の自己負担と合算して計算します。

6.保険診療の対象にならない医療費や入院時の食事代、差額ベッド代等は含めません。

自己負担限度額の計算方法

外来(個人単位)の自己負担限度額と入院(世帯単位)の自己負担限度額が、下表の通り異なります。

区分	自己負担割合	外来自己負担限度額 (個人単位)	外来+入院自己負担限度額 (世帯単位)(1～3回目)	外来+入院自己負担限度額 (世帯単位)(4回目以降) ※1
現役並み所得者3	3割	252,600円 +(医療費-842,000円)×1% (円未満端数は四捨五入)		140,100円
現役並み所得者2		167,400円 +(医療費-558,000円)×1% (円未満端数は四捨五入)		93,000円
現役並み所得者1		80,100円 +(医療費-267,000円)×1% (円未満端数は四捨五入)		44,400円
一般	1割又は 2割	18,000円 (年間144,000円) ※2	57,600円	44,400円
低所得者2	1割	8,000円	24,600円
低所得者1	1割	8,000円	15,000円

※1 高額療養費に該当する月が、その月を含めて過去12か月に4回以上ある時は、4回目からは、自己負担限度額が引き下げられます。

※2 1年間(8月1日から翌年7月31日まで)の外来の自己負担限度額が144,000円となります。

○世帯の所得状況

現役並み所得者3

課税所得(住民税課税標準額)が690万円以上の後期高齢者医療被保険者がいる世帯。

現役並み所得者2

課税所得(住民税課税標準額)が380万円以上の後期高齢者医療被保険者がいる世帯。

現役並み所得者1

課税所得(住民税課税標準額)が145万円以上の後期高齢者医療被保険者がいる世帯。

一般

現役並み所得者3・2・1、低所得者2・1以外の世帯。

低所得者2

世帯全員が住民税非課税の世帯。(低所得者1以外の住民税非課税の世帯。)

低所得者1

世帯全員が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金所得は控除額を80万円として計算)を差し引いた時に0円となる世帯。

※現役並み所得者の区分の世帯で課税所得(住民税課税標準額)が145万円以上であっても、下表の条件1～3のいずれかに該当する場合は申請により「一般」の区分と同様となります。

条件1	同一世帯に後期高齢者医療被保険者が1人のみの場合で、被保険者本人の収入の額が383万円未満のとき。
条件2	同一世帯に後期高齢者医療被保険者が1人のみの場合で、被保険者本人と同一世帯にいる70歳～74歳の方の収入の合計額が520万円未満のとき。
条件3	同一世帯に後期高齢者医療被保険者が2人以上の場合で、被保険者の収入の合計額が520万円未満のとき。

75歳到達月の自己負担限度額の特例

75歳の到達月は自己負担限度額の特例が適用されます。

到達月前後の1か月の自己負担限度額を同額とするために、誕生日前の健康保険と誕生日後の後期高齢者医療制度における医療費の自己負担限度額が本来の2分の1の額(半額)となります。

診療月	1月	2月(誕生月)		3月
国民健康保険 (健康保険)	自己負担限度額 57,600円	自己負担限度額 28,800円
後期高齢者医療			自己負担限度額 28,800円	自己負担限度額 57,600円

※表は区分が「一般」の場合です。

申請方法

高額療養費の申請は初回のみとなります。初めて医療機関の窓口で支払った医療費の自己負担が、1か月に一定額(自己負担限度額)を超えた時は、北海道後期高齢者医療広域連合から申請書が送付されますので、下記のものを持参の上、役場住民生活課国民健康保険係の窓口で申請するか、申請書に必要事項を記入の上、返信用封筒にて役場住民生活課国民健康保険係へ送付して下さい。

・後期高齢者医療保険証

・お手続きに来る方の身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証等)

・被保険者の預金口座情報がわかるもの(通帳、キャッシュカード等)

・北海道後期高齢者医療広域連合から送付された送付物一式

・(後期高齢者医療高額療養費支給申請書)